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关于对人大酒泉市第四届一次会议第106号建议的答复
作者:医保科    文章来源:医保科    点击数:    更新时间:2017-8-11

张晓勇等代表:
  您们在酒泉市人大第四届一次会议上提出的“关于推行医保(城镇职工、城镇居民)按病种付费为主的建议”,已由酒泉市人民政府办公室交我局办理。现答复如下:
  医保结算方式是医疗保险经办机构与定点医疗机构结算参保人员医疗费用的具体方法,是控制医保费用的关键,也是医疗保险经办机构代表参保人员利益与定点医疗机构协商医疗费用的重要抓手。一个地区的医疗保险结算采用何种方式,要结合各地经济状况、医疗市场的竞争程度和参保群众的接受程度来绽合考虑。
我市的城镇职工基本医疗保险结算制度自2000年建立以来,经过多年的运行和完善,从最初的按人头结算,逐步过渡到以“定额管理为主,单病种结算为辅,全面实施付费总额控制”的方式。目前酒泉城区职工基本医疗保险各级别定点医疗机构普通病种结算标准为:三级甲等医院4500元/人次、三级乙等医院3800元/人次、二级甲等医院3200元/人次;城镇居民基本医疗保险各级别定点医疗机构普通病种结算标准为:三级甲等医院3000元/人次、三级乙等医院2700元/人次、二级甲等医院2400元/人次、二级乙等医院2200元/人次。县市人社部门可根据本县市医疗机构的实际医疗服务价格确定结算标准,但结算标准不得高于酒泉城区水平。对于脑出血手术治疗、髋膝关节置换术等15个病种实行单病种结算,其中,脑出血手术治疗为每人次8000元,髋膝关节置换术为每人次7000元。
  参保人员在酒泉市内住院产生的6万元内的医疗费用,定点医疗机构按我市医保政策核算,个人自费和自负部分由参保人员直接支付,医保应报销部分由定点医疗机构先垫支,医保经办机构采用“按月结算,年终清算”的方式与定点医疗机构结算,产生的亏损年底经考核后由医保经办机构按不低于80%的比例补助给定点医疗机构;超过6万元的部分,定点医疗机构不再垫付,参保人员凭住院发票等资料到医保经办机构按大病补助。张晓勇代表所提的“医院亏损”是由于医疗机构垫付统筹基金超过定额结算费用差生的差额,对这部分政策性亏损,医疗保险经办机构在年终考核后己给予不低于80%的补助,或在年终付费总额清算时给予补助。医疗保险经办机构没有给予定点医疗机构亏损部分全额补助的原因是为了把医疗费用的控制压力适当传递给定点医疗机构,从而达到控制医疗费用的不合理增长的目的,这是医保结算制度设计的目的之一,也是人社部门落实国务院十二五规划“建立医保对统筹区域内医疗费用增长的制约机制”的措施。
  建立分级诊疗制度是我国医改的另一项重要内容,其目的是合理配置医疗资源、促进基本医疗卫生服务均等化。国务院建立分级诊疗制度的指导思想是以提高基层医疗服务能力为重点,通过完善不同级别医疗机构的医保差异化支付政策,适当提高基层医疗卫生机构医保支付比例,建立以按病种付费为主,按人头付费、按服务单元付费等复合型付费方式等措施,引导优质医疗资源下沉,从而促进患者有序流动。我市的城镇基本医疗保险报销政策按照建立分级诊疗制度的要求,根据医疗机构的不同级别设置了不同的起付线,一级医院为300元;二级医院为500元;三级医院为700元;结算标准也按医疗机构级别设定。按医疗机构级别限定治疗病种和结算定额是实现分级诊疗的不同形式,但由于限定了参保人员就医机构,一定程度上影响了参保人员就医质量。
  今后我们将积极探索,逐步增加单病种类,提高单病种结算标准,把分级诊疗和按病种付费结算方式有机结合起来,进一步完善医保机构与定点医疗机构的协议机制,通过履行协议更加有效利用医保基金,降低参保人员个人负担,增加定点机构收入,实现医保和医疗同步推进的目标。
  非常感谢您们对我市医疗保险事业的关注,请您们今后继续关注,让我们携手共同努力把我市的医疗保险问题解决好。
      

         
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                                        2017年6月28日


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